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心内科常见护理诊断及措施

   发布于:2020-02-21 19:52

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  心内科常见护理诊断及措施_临床医学_医药卫生_专业资料。心内科常见护理诊断及措施 护理诊断 1、疼痛 相关因素: 心肌缺血、缺氧。 护理措施 1、休息与运动:疼痛发作时立即停止活动,卧床休息。 2、观察 (1)观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等;

  心内科常见护理诊断及措施 护理诊断 1、疼痛 相关因素: 心肌缺血、缺氧。 护理措施 1、休息与运动:疼痛发作时立即停止活动,卧床休息。 2、观察 (1)观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等; (2)有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。 3、心理护理: (1)安慰患者,解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量。 (2)向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药:遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧: 必要时遵医嘱吸氧。 2、恐惧 1、鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解。 相关因素: 2、设法减少清除诱发因素: ⑴胸闷不适、胸痛、 ⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 濒死感。 ⑵抢救危重病人时用屏风遮挡,减少不良刺激。 ⑵因病房病友病重 ⑶介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心。 或死亡。 ⑷护理工作中应从容、镇定,避免紧张、忙乱。 ⑶病室环境陌生/监 3、及时解除病人的痛苦,以增强其安全感和舒适感。 护、抢救设备。 4、关心病人,经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰,如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。 3、焦虑 相关因素: ⑴身体和心理上的 异常感觉。 ⑵环境和日常生活 发生改变。 ⑶社会经济状况的 影响。 1、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖: ⑴允许病人说话、呻吟。 ⑵及时缓解病人疼痛。 ⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激,避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因 素: ⑴疼痛不适。 ⑵活动无耐力。 ⑶医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息,强调正面效果,以增加病人自我照顾的能力和信心。 5、在病人活动耐力范围内,鼓励病人从事部分生活自理活动和运动,以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间,缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 相关因素: ⑴疼痛/不适。 ⑵与心排血量下降 1.活动过程中监测:病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难,脉搏过快或在活动停止 3min 后仍未恢复,血压 有异常改变,胸痛,眩晕或精神恍惚等反应,则应停止活动,并以此作为限制最大活动量的指征。 2、活动安排:在两次活动之间给予休息时间,指导并鼓励病人自行设计活动计划表: ①最大活动量应逐渐增加,以不引起不适症状为原则,避免过度疲劳。 有关 ②避免重体力劳动,精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ⑶虑弱/疲劳。 ③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ⑷强制性活动受限。 ④在任何情况下,心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑸心律失常。 ⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动,既可帮助神经系统从疲劳中恢复,又有助于侧支循环 的建立。 6、心输出量减少 1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 相关因素: 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 心肌梗死。 3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 5、按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过 30 滴/min,并限制水、钠摄人。 6、准确记录 24h 出入水量,维持水、电解质平衡。 7、观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可 引起血压下降等。 7、 知识缺乏 1、 告知患者的诱因因素 如劳累,情绪激动,饱餐,寒冷,便秘等,嘱其尽量减少或避免诱因。 相关因素: 2、 坚持按医嘱服药 随身携带以应急,并让家人知道位置,告知药物保存方法,放于棕色瓶中,6 ⑴新出现的疾病,未 个月更换 1 次,防止受潮、变质而失效。 接受过有关教育。 3、注意事项 洗澡时水温适宜,不锁门,让家属知道,且不宜在饱餐或饥饿时进行,以防止意外 ⑵与年龄及文化层 4、运动与休息 教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 次有关。 8、 便秘 1、指导患者养成排便习惯。 相关因素: 2、消除或减少便秘的促成因素 ⑴活动减少。 ⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 ⑵饮食不当:液体摄 ⑵根据病情指导病人合理饮食,建议进食适量的高纤维素饮食,烹调时增加植物油用量。 入量不足,饮食中缺 ⑶保证每日液体入量在 1500-2000ml,心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 乏粗纤维。 ⑷不习惯于床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 ⑶体位改变。 3、急性期病人可加强腹部按摩,恢复期病人可适当进行锻炼。 ⑷环境影响,缺少 4、告诉病人排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,必要时在监护下排便,以预防生命体征发生改变。 隐蔽性。 5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 ⑸虚弱。 9、潜在并发症--心 1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如:感染、劳累、情绪激动,不适当的活动等。 力衰竭 2、若突然出现急性左心衰,应立即采取以下措施: 相关因素: ⑴立即协助病人端坐卧位,两腿下垂。 ⑴梗死面积过大、心 ⑵给予高流量吸氧,并给予 20%-50%酒精湿化吸氧。 肌收缩力减弱。 ⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况,随时报告病情变化。 ⑵输入的液体过多、 ⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 过快。 3、严格掌握输液滴速,控制液体入量。 4、准确记录 24h 液体出入量。 10 、 潜 在 并 发 症 -心源性休克 相关因素: 心肌梗死、心输出量 减少。 1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2、观察病人末梢循环情况,如皮肤温度、湿度、色泽。 3、注意保暖。 4、保持输液通畅,并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 11、潜在并发症-- 1、给予心电监护,监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变,并做好记录。 心律失常 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素,如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 相关因素: 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受,若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状,应及时告诉医护 ⑴心肌缺血、缺氧。 人员。 ⑵电解质失衡。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物,并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律失常药及复苏药。 12、潜在并发症—心 1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 脏骤停 2、如出现心脏骤停,立即抢救。 相关因素: ⑴立即拳击心前区数次,如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸,并迅速速通知医生。 ⑴梗死面积过大。 ⑵出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。 ⑵饮食不当。 ⑶迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒。 ⑶不能按要求卧床 ⑷保持呼吸道通畅,给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 休息。 ⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。 ⑷排便用力。 ⑸心律失常。 13、气体交换受损 1、休息与活动 半卧位或端坐位,限制活动量,减少活动中的疲劳。病情允许时,鼓励病人适量下床活动,以 相关因素: 增加肺活量。 ⑴肺循环瘀血。 2、环境 尽量提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。 ⑵肺部感染。 3、给氧 根据缺氧轻重调节氧流量,观察用氧效果。 ⑶不能有效排痰与 4、用药与观察 注意滴速,监测血压,输液者控制输液速度,不可过快。 咳嗽。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直,缓慢地深呼吸,屏气 3-5s,用力地将痰咳出来,连续 2 次短而 有力地咳嗽。必要时协助病人翻身、拍背。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 8、饮食 给予易消化、富含维生素的饮食,避免过饱。 9、二便 勿用力排便 14、预感悲哀 相关因素: ⑴疾病的影响。 ⑵对治疗及预后缺 乏信心。 ⑶对死亡的恐惧。 15、体液过多: 与右心衰竭致体循 环淤血有关 1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时,守候病人身旁,给病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的问题,给予健康指导。 3、与病人/家属建立融洽关系,避免精神应激,护理操作细致、耐心。 4、尽量减少外界压力刺激,创造轻松和谐的气氛。 5、提供有关治疗信息,介绍治疗成功的病例,注意正面效果,使病人树立信心。 6、必要时寻找合适的支持系统,如单位领导和家属对病人进行安慰和关心 评估水肿程度 准确记录出入量。 饮食 限制水钠摄入,补充营养,高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。 使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用低钾血症,利尿剂应在早晨或日间服用为宜。 输液的护理 控制输液量和速度,防止快滴诱发急性肺水肿。 皮肤 预防压疮 16、有受伤的危险 警惕低血压反应 (1)服药后如有晕厥、恶心、乏力时、立即平卧头低足高位,以增加脑部血流量。 (2)若经常发生体位性低血压,指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。 预防体位性低血压的方法: (1)避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止,引起的血管扩张所致的血压下降。 (2)变换姿势宜缓慢,使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。 (3)避免站立太久,特别是服药后的最初几个小时,因为站立时会使腿部血管扩张,血液淤积在下肢,脑部 或其他重要器官的血流量减少,导致昏倒。 (4)预防便秘。因便秘会使降压药的吸收增加或变得不规则,导致血压下降。 避免受伤 上厕所或外出时有人陪伴,常用物品放在病人随手可及的地方,防止摔伤。 避免潜在的危险因素 避免剧烈运动,迅速改变体位,地面滑,病室内有障碍物,厕所无扶手等,卧床休息时 加床档 17 、 潜 在 并 发 症 : 洋地黄中毒 1、 预防洋地黄中毒: (1) 用药注意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用。 (2) 必要时监测血药浓度,教会病人自测脉搏,脉搏60 次/分或节律不规则应暂停并告诉医师 2、 观察洋地黄中毒表现 (1) 胃肠道肠道反应:食欲下降、厌食、恶心、呕吐; (2) 神经系统症状:视物模糊、黄视、绿视、乏力、头晕; (3) 电解质紊乱:血钾降低; (4) 心血管系统:加重心力衰竭、心律失常(最常见的心律失常是早搏,多呈二联律或三联律) 3、 洋地黄中毒处理 (1)停药 (2)、补钾、补镁 (3)、纠正心肌缺血 (4)、停用协同药物 (5)、传导阻滞中用阿托品,禁用肾上腺素、异丙肾上腺素 (6)、临时安装起搏器 (7)、室性心律失常者用利多卡因 (8)、室速不用电复律 (9)、室颤用电复律 18、潜在并发症: 1.避免危险因素 教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵 高血压所致脑血管 照医嘱服药,规律测量血压,选择适当的饮食,保证每日充足的休息与睡眠,避免情绪紧张。 疾病、心脏衰竭、肾 2.病情监测 定期监测血压,如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、 衰竭以及视网膜病 肢体运动障碍等症状,立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力,以便及早发现有无脑血管 变 疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现 19 、 营 养 失 调 : 低于机体需要量与 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的口味及疾病要求,制定饮食计划 进食量少有关 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境 18、有皮肤完整性受 损的危险 保护皮肤 保持床单位柔软、平整、干燥,定时协助或指导病人更换体位,按摩骨突处,必要时用气垫床,穿 柔软宽松的衣服,注意热水袋水温,防止烫伤。 观察皮肤情况 观察水肿部位及骨突处等常受压部位。 压疮护理 一旦发生压疮,积极行压疮护理。

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